授权委托书（公民个人用）

人民法院：

你院受理的 与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别： 年龄： 工作单位：

职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

                                       委托人：

                                      受委托人：

                                      年 月 日